Aztibb.az xəbər verir ki, bu barədə Nərimanov Tibb Mərkəzinin həkim-pediatrı Sevil Orucova məqaləsində məlumat verib.

Məqaləni təqdim edirik:

Donmalar zamanı toxumaların nekrozu soyuğun bilavasitə təsiri ilə deyil, yerli qan dövranının və innervasiyanın pozulması ilə şərtlənir: reaktivliyə qədərki dövrdə kapilyarların və kiçik arteriyaların spazmı, reaktiv dövrdə isə onların parezi, yerli qan dövranının zəifləməsi, qan damarlarında staz, kiçik damarlarda tromboz proseslərinin inkişafı, sonralar damar divarında morfoloji dəyişikliklər başlayır: endotelin şişməsi, endotelial hüceyrələrin plazmatik hüceyrələr tərəfindən hopulması, nekrozun əmələ gəlməsi və sonra həmin nahiyənin çapıqlaşması və daha sonra damarların tutulması. Beləliklə, donma zamanı toxumaların nekrozu ikincilidir və onun inkişafı donmanın reaktiv fazasında da davam edir. Keçirilmiş donma nəticəsində damarlarda baş verən dəyişikliklər sonralar damarların obliterasiyaedici xəsəlikləri və trofik dəyişikliklər üçün zəmin yaradır.

Donmaların klinik gedişində iki dövr ayırd edilir:

reaktivliyəqədərki (gizli yaxud hipotermiya) dövrü;

reaktivlik dövrü (toxumaların isidilməyə başladığı andan sonrakı dövr).

Reaktivliyəqədərki (gizli) dövrdə toxumalar hipotermiya vəziyyətində olurlar, belə ki, hələ soyuğun təsiri davam edir. Bu dövrdə klinik əlamətlər nəzərəçarpacaq dərəcədə aydın olmur: dəri avazımış, yaxud sianotik olur, əllədikdə soyuqdur və hissiyyat ya azalıb, ya da itmişdir. Bəzi hallarda ilk saatlarda spesifik soyuqluq hissiyyatı, iynəbatırma, göynəmə və paresteziyalar (ağrı hissiyyatının təhrif olunmuş formaları) qeyd edilir. Bu dövrdə donmaların dərəcəsini və sahəsini düzgün təyin etmək qeyri-mümkündür. Gizli (reaktivliyəqədərki) dövr nə qədər çox davam edərsə, toxumalar bir o qədər daha çox zədələnirlər. Zədələnmə zonasında toxumaların isidilməsi ilə reaktivliyəqədərki dövr qurtarır. Donmuş nahiyənin istiləşməsilə (yəni qan dövranının bərpasına başlaması ilə) reaktivlik dövrü başlayır. Bu dövrdə donmuş nahiyə istiləşir, dərisi qızarır, göynəmə, iynəbatırma kimi hissiyyatlar və ağrı baş verir. Sonradan donmuş nahiyənin dərisi öz rəngini dəyişir (tünd qırmızı rəng, göyümtül rəng, mərmər çalarlı və s.) və toxumaların ödemi artır. Reaktivlık dövrünün özü də erkən (isidilmə anından ilk 12 saata qədər davam edən) və gecikmiş (bundan sonrakı davam edən) reaktivlik dövrü olmaqla iki yerə bölünür.

Erkən reaktivlik dövrü mikrosirkulyasiyanın pozulması, damar divarında pozğunluqlar, hiper- koaqulyasiya və trombların əmələ gəlməsi ilə xarakterizə olunur. Gecikmiş reaktivlik dövrü isə dərhal erkən reaktivlik dövründən sonra başlayır və bu dövrdə nekrotik dəyişikliklərin inkişafı və infeksion ağırlaşmalar baş verir. Bu dövrdə orqanizmdə anemiya, hipoproteinemiya və intoksikasiya inkişaf edir. Donmaların dərəcəsini, orta hesabla, 10-15-ci günlər, sahəsini isə 5-7-ci günlər dəqiq təyin etmək olur.

Toxumaların zədələnmə dərinliyinə görə donmanın dərəcəsi müəyyən edilir: I dərəcəli donma soyuğun qısamüddətli təsirindən baş verdiyindən toxumalardakı dəyişikliklər funksional xarakter daşıyır. Bu zaman dəri hiperemiyalaşır, bir qədər sianotik olur, ödem inkişaf edir və yandırıcı ağrılar meydana çıxır. Həmçinin, qaşınma və paresteziyalar da ola bilir. Ağrı hissiyyatı saxlanılır, batırılmış iynənin yerindən al qan çıxır. Bu qeyd olunan əlamətlər 3-7 gündən sonra keçib gedir, sonralar epitel qabıqlanır və həmən nahiyənin soyuğa qarşı həssaslığı yüksəlir. II dərəcəli donmanın xarakterik əlaməti ödemləşmiş, göyümtül, yaxud qonur-qırmızı rəngli dəridə epidermisin nekrozu səbəbindən (bazal qata qədər) içərisi şəffaf maye ilə dolu suluqların əmələ gəlməsidir. Suluqlar deşildikdən sonra dibi fıbrinlə örtülmüş çəhrayı rəngli, ağrılı yara səthi görünür. Dərinin ağrı və temperatur hissiyyatı saxlanılır, batırılmış iynənin yerindən kapillyar qanaxma baş verir. Dağılmış dəri elementlərinin bərpası 1-2 həftə çəkir. III dərəcəli donma zamanı nekroz prosesi dərini, dərialtı təbəqəni əhatə edir və reaktivlik dövrünün əvvəlində içi hemorragik maye ilə dolu suluqlar meydana çıxır. 3-4-cü sutkadan başlayaraq donmuş nahiyədə dəri tünd-qırmızı rəng alır, iynə batırdıqda reaksiya qeyd olunmur, tədricən quruyaraq qara qartmağa çevrilir. Dərinin regenerasisyası mümkün olmur, qartmaq qopub düşdükdən sonra yerində qranulyasiyaedən yara səthi əmələ gəlir.Bu yaranın sağalması 3-4 həftədən 2-3 aya qədər uzanır və bu səth dəri ilə örtülmədikdə capıq toxuma ilə tutulur. IV dərəcəli donma zamanı ilk saatlarda və günlərdə baş verən dəyişikliklər III dərəcədə olduğundan az fərqlənir. Bu zaman nəinki bütün toxumaların, hətta, sümüklərin belə nekrozu baş verir. Reaktivlik dövründə dəri göyümtül rəng alır, içərisi hemorragik maye ilə dolu suluqlar ilk saatlarda əmələ gəlir. Epidermis asanlıqla qopur, tünd-qırmızı rəngli yaranın dibi görünür. Həssaslıq və kapilyar qanama qeyd edilmir. İsitmədən bir-neçə saat sonra ətrafların ödemi inkişaf edir. Ödem nekroz zonasından da kənarlarda əmələ gəlir.

Donmalar soyuğun toxumalara uzunmüddətli təsirindən əmələ gələn patoioji dəyişikliklərdir.

Ümumi soyuma soyuğun təsirindən orqanizmin ağır patoloji vəziyyəti olub, bədən temperaturu 34° C-dən (düzbağırsaqda 35° C-dən) aşağı endikdə inkişaf edir.

Məsələn, ayağın IV dərəcəli donması zamanı ödem baldıra yayılır. İlk günlər III və IV dərəcəli donmaları bir-birindən fərqləndirmək olmur. 2-ci həftədən başlayaraq ödem azalır və demorkasion xətt (sağlam və ölmüş toxumalar arasında sərhəd xətti) əmələ gəlir. Ölü toxumaların sərbəst qopub düşməsi aylarla uzanır, əksər hallarda irinli infeksiya ilə ağırlaşır (yaş qanqrena, fleqmona, osteomielit və s.) və ətraflarda güdülün əmələ gəlməsilə qurtarır. Xəstə daxil olarkən təyin olunan II, yaxud III dərəcəli donma damarların trombozu nəticəsində bir neçə gündən sonra IV dərəcəli donmaya keçə bilir. I və II dərəcəli donmalar səthi, III və IV dərəcəli donmalar isə dərin donmalar adlanır.

Yerli donmalar zamanı ümumi əlamətlər.

Yerli donmalar zamnı meydana çıxan ümumi əlamətlər birbaşa donmanın dövrlərindən asılı olur. Reaktivliyəqədərki dövrdə müşahidə edilən ümumi əlamətlər birbaşa ümumi hipotermiya nəticəsində baş verir: üşütmə, donmuş nahiyədə ağrının olmaması, ağır hallarda bradikardiya, tənəffüsün seyrəkləşməsi. Bir sıra hallarda xəstənin şokda olması qeyd edilir. Reaktivlik dövrünün əvvəllərində xəstədə toksemiya, sonra isə septikotoksemiya halları baş verir. İlk növbədə qızdırılmağa başlanılan xəstədə taxikardiya, arterial təzyiqin enməsi və ifraz olunan sidiyin miqdarının azalması kimi əlamətlər qeyd edilir və bu əlamətlər bir neçə gündən sonra keçib gedir, xəstənin vəziyyəti nisbətən yaxşılaşır. Lakin geniş sahəli və dərin donmalarda xəstələrin vəziyyəti reaktivlik dövrünün əvvəllərində qəflətən pisləşir və toksemiya əlamətləri - qızdırma, leykositoz, leykoformulanın sola meyilliyi, proteinuriya, arterial təzyiqin enməsi və s. qeyd edilir. Xəstədə ürək tutmaları, miokardın təqəllüs qabiliyyətinin zəifləməsi, vegeto-damar distoniyası və qanın laxtalanma sistemində bir sıra pozğunluqlar (fıbrinogenin miqdarınm artması, fibrinoliz vaxtının uzanması və s.), ölüm qorxusu, yuxusuzluq, sayıqlama, zəiflik və sarılıq kimi hallar aşkarlanır. Donmaya məruz qalmış nahiyə infeksiyalaşdığı zaman isə septikotoksemiya inkişaf edir. Soyuq quru hava təsirindən baş verən donma. "Klassik" donma məhz soyuq hava təsirindən baş verir və bu növ donmaya daha çox təsadüf edilir. Adətən "klassik" donmaya havanın - 10° C-dən - 20° C-dək temperaturunda ən çox bədənin açıq yerləri - sifət və əllər, ayaqlar (yaxud ayaq barmaqları) məruz qalırlar. Bu növ donmalarda reaktivliyə qədərki (gizli) dövr aydın və kəskin nəzərə çarpır.

Patogenezi.

Soyuğun təsirindən termorequlyasiyanın adaptasion mexanizminin sıradan çıxması nəticəsində orqanizmin əsas fızioloji sistemlərinin funksiyası kəskin sürətdə pozulur. İnsana soyuq təsir etdikdə ilkin olaraq kompensator mexanizmlər işə düşür (periferik damarların spazmı, tənəffüsün dəyişməsi, taxikardiya, üşütmə, maddələr mübadiləsinin sürətlənməsi, qanın orqanizmdə qeyri-bərabər bölünməsi). Ümumi donmanın fizioloji fazasında simpatik sinir sistemi qıcıqlanır və bir sıra neyroendokrin pozğunluqlar və böyrəküstü vəzlərin hiperfunksiyası baş verir. Soyumuş qan baş beyinə, sinir uclarına və qan damarlarının saya əzələlərinə birbaşa təsir edir. Reflektori titrəmə, tonusun yüksəlməsi, daxili üzvlərdə oksidləşmə və qaraciyərdə qlikogenin yanma proseslərinin sürətlənməsi istilik itkisinin yerini doldurmağa yönəlmiş olur. Lakin soyuğun təsiri davam etdikdə damarların spazmı nəticəsində istiliyin nəqli azalır, sonra damar innervasiyası pozulur, damar spazmı damar iflici ilə əvəz olunur. Bütün bu səbəblərdən də bioloji termorequlyasiya (qan dövranı, yerli maddələr mübadiləsi) tam sıradan çıxır, yalnız fiıziki termorequlyasiya (dəri və dərialtı toxumanın az istilik keçirməsi) fəaliyyət göstərir. Lakin hipotermiya dərinləşdikcə kompensator mexanizmlər sıradan çıxır və dekompensasiya fazasında mərkəzi sinir sisteminin funksiyası kəskin enir, ürək fəaliyyəti və tənəffüs zəifləyir. Ümumi donmanın klinikası soyuqda qalmanın müddətindən, orqanizmin temperaturunun (ilk növbədə rektal temperaturun) enmə sürəti və dərəcəsindən asılıdır. Buzlu suda ölümcül donma 30 dəqiqə ərzində baş verdiyi halda, 0° C temperaturlu havada belə vəziyyət 10-12 saat müddətində olur. Ümumi donmanın 3 ağırlıq dərəcəsi ayırd edilir:

Yüngül (adinamik mərhələ-bədən hərarəti 34-35 dərəcəyə enir);

Orta ağır (stuporoz mərhələ-bədən hərarəti 33-29 dərəcəyə enir);

Ağır (qıcolma mərhələsi-bədən hərarəti 29 dərəcədən aşağı enir).

Bədənin yüngül dərəcəli ümumi soyumasında - adinamik mərhələdə bədən temperaturu 35-34° C-yə qədər düşür və xəstədə huşun bir qədər tormozlanması, yanğı hissi, titrətmə olur, dəri avazıyır, solur, “mərmər” rəngi alır (solğun və göyümtül ləkələr bir-birini əvəz edir), "qaz dərisi"nin əmələ gəlməsi, və bradikardiya (nəbzin bir dəqiqədə sayı 60-66 vurğu olur).

Xəstədə həmçinin, ümumi zəiflik, yuxuculluq, nitqin ləngiməsi və təzyiqin bir qədər qalxması (140/100 mm.c.st. qədər) qeyd edilsə də tənəffüs pozulmur. Yanaşı olaraq I-II dərəcəli yerli donmalar da ola bilir. Bu mərhələdə ümumi halsızlıq, əzələ zəifliyi üstünlük təşkil edir. Orta ağırlıqlı ümumi donmalarda - stuporoz mərhələdə bədən temperaturu 33-29° C-ə qədər enir. Xəstənin huşu pozulur, mənasız baxışlar olur, oynaqlarda hərəkət məhdudlaşdığından ətraflarda hərəkətlər çətinləşir, stupor fonunda titrəmə, ümumi əzələ qatıması olur. Ətrafların dərisi mərmər kimi parıldayır, akrosianoz olur, Tənəffus səthiləşir, sayı azalır (bir dəq. 8-12), arterial təzyiq mülayim enir və kəskin bradikardiya (nəbzin sayı bir dəq-də 32-52 vurğu olur) meydana çıxır. Beyin qan dövranının kəskin pozulması nəticəsində xəstədə görmə ilğımları meydana çıxır. Ağır dərəcəli ümumi donmada - qıcolma mərhələsində bədən temperaturu 29°C-dən aşağı düşür. Huş itir, bəbəklər daralır, işığa qarşı reaksiya zəifləyir, yaxud tamamilə itir. Ətrafların tonik qıcolması və qatılaşması baş verir. Çeynəmə əzələlərinin trizmi meydana çıxır, qusma, qeyri-iradi sidik ifrazı baş verir. Xəstədə arterial təzyiq kəskin enir, yaxud təyin edilmir, tənəffüs səthi və seyrək (bir dəq-də 3-4-ə qədər), sonra isə Çeyn-Stoks tipli olur. Ürək tonları karlaşır, nəbzin sayı bir dəqiqədə 34-30-dək azalır və periferik arteriyalar üzərində nəbz ayırd edilmir. Bədən temperaturu 25-22° C-yə qədər düşəndə qan dövranı və tənəffüsün dayanması nəticəsində klinik ölüm baş verir. Lakin bu ölüm dərin hipotermiya halında baş verdiyindən toxumaların oksigenə tələbatı kəskin zəiflədiyindən ölümün baş vermə müddəti xeyli uzanır. Bədən temperaturu 18° C-yə qədər endikdə minimal həyat əlamətləri hələ saxlanılır. Klinik ölümün zaman etibarı ilə uzanması reanimasiya tədbirlərinin uğurla nəticələnməsinə imkan verir.

Təxirəsalınmaz yardım və müalicə:

Bədənin ümumi soyumasında xəstəyə isti çay, qəhvə verilir, vanna ilıq su ilə (36° C) doldurulur, həmin şəxs vannaya salınaraq, tədricən suyun hərarəti 38-40° C-yə çatdırılır. İsti vanna qəbulu 30 dəqiqədən 2 saatadək (bədən temperaturu 35 dərəcəyə qalxana qədər) davam edə bilər. Xəstəyə ürək-damar dərmanları, antihistamin, analgetiklər və s. vurulur. Ürək fəaliyyəti və tənəffusün dayanması hallarında reanimasiya tədbirləri aparılır.